CASE REPORT

Dreidimensionale allogene Knochenaugmentation in Schalentechnik

Ein Fallbericht von Dr. Robert Würdinger

In dem Fallbericht ist die Verwendung von allogenen Knochenplatten (maxgraft® cortico) in der Schalentechnik für eine komplexe dreidimensionale Knochenaugmentation beschrieben. Der Spaltraum wurde mit einer Mischung aus allogenen (maxgraft®) und autologen Knochenpartikeln aufgefüllt. Nach 4 Monaten konnte bei einer stabilen Knochen- und Weichgewebssituation implantiert werden.

Bei fehlendem Knochenangebot zählt die Augmentation von Hartgewebe mit Knochenersatzmaterialien allogenen, autologen, xenogenen oder alloplastischen Ursprungs zu einem zentralen Erfolgsfaktor in der Implantologie. Allografts genießen bei dem Patienten eine inzwischen höhere Akzeptanz. Gegenüber den autologen Materialien bleibt dem Patienten bei dem Einsatz von Allografts eine Komorbidität der Entnahmestelle erspart und er wird dadurch weniger belastet. Begleitkomplikationen können bei der Entnahme verhindert werden, und darüber hinaus sind allogene Materialien unbegrenzt verfügbar. Der hier vorgestellte Fall beschreibt eine kombinierte horizontale und vertikale 3D-Knochenaugmentation in Schalentechnik mit allogenen Kortikalisplatten, allogener Spongiosa und aus der Umgebung gewonnenen autologen Knochenspänen.

Fallbeschreibung

Der 52 Jahre alte, männliche Patient wurde im Januar 2016 zur Implantatplanung im Unterkiefer rechts in unsere Praxis überwiesen. Die weitere prothetische Versorgung sollte beim Hauszahnarzt erfolgen. Nach dreidimensionaler Röntgendiagnostik (Abb. 1, 2) zeigte sich aufgrund einer vor ca. acht Jahren durchgeführten Zahnextraktion ein kombinierter horizontaler sowie vertikaler Knochenverlust. Damit ging ein sowohl röntgenologisch als auch klinisch feststellbarer (Abb. 3) starker Unterschnitt lingual einher. Um das Attachmentlevel der Nachbarzähne für die korrekte Positionierung der Implantate zu erhalten, war eine Augmentation unumgänglich. Durch die vertikale Augmentation können außerdem ungünstige Kronen-Implantat-Verhältnisse vermieden werden.

Augmentation mit allogenen Kortikalisplatten

Angewendet wurde die Technik einer 3D-Knochenaugmentation in Schalentechnik mit allogenen Kortikalisplatten (maxgraft® cortico, Straumann Biomaterialien) (Abb. 5), die sowohl vestibulär als auch lingual angebracht wurden. Vor Positionierung der lingualen Kortikalisplatte wurde durch stumpfes Ablösen der Schleimhaut von der Mundbodenmuskulatur eine Schleimhautmobilisation (Abb. 4) erreicht. Dies erleichtert neben einer vestibulären Schlitzung des Periosts die Weichteildeckung des Augmentats. Ein weiterer Vorteil ist, dass der Nahtverschluss nach der Augmentation mittig auf dem Kieferkamm zu liegen kommt. Nach Abschluss der Schleimhautmobilisation folgte das Einsetzen der präformierten kortikalen Platten (Abb. 5). Um die Platten zu hydratisieren, wurden sie zuvor für eine halbe Stunde in einer sterilen Kochsalzlösung gewässert.

Nach Bearbeitung, Anpassung und Entfernung aller scharfen Kanten wurde die vestibuläre Platte mit zwei Mikroosteosyntheseschrauben in der korrekten Kieferkammkontur fixiert. Anschließend wurde mit zwei mittleren Schrauben durch den Unterkiefer hindurch die linguale Platte befestigt (Abb. 6, Abb. 6a). Als beide Platten fest angebracht waren, schloss sich das Befüllen der Spalträume mit einer adäquaten Menge an autologen Knochenspänen aus der Umgebung (Abb. 7) und hier größtenteils allogener Spongiosa (maxgraft®, Straumann Biomaterialien) an. Das Augmentat wurde abschließend mit einer Perikardmembran (Jason® membrane, Straumann Biomaterialien) und aus Eigenblut erstellten Fibrinmembranen (L-PRF, Intralock) zur forcierten Weichgewebeheilung (Abb. 8) abgedeckt. Zum Schluss wurde die Wunde mittels speicheldichtem und spannungsfreiem Verschluss aus einer Kombination von horizontalen Matratzennähten und Einzelknopfnähten verschlossen (Abb. 9).

Abschließende Implantatinsertion

Nach einer Einheilzeit von fünf Monaten hatte sich der Kieferkamm sehr gut entwickelt (Abb. 10, 10a, 10b, 11). Der gesamte Heilungsverlauf präsentierte sich ohne Komplikationen (Abb. 12, 13). Das Augmentationsergebnis offenbarte nach Eröffnung des Kamms (Abb. 14) keine Resorption an den Osteosyntheseschrauben, was sehr für die Stabilität der Kortikalisplatten spricht. Das Gemisch aus autologen und allogenen Knochenspänen war sogar vestibulär fest mit den später sich weiter resorbierenden Kortikalisplatten verwachsen. Das Knochenangebot ließ auf stabile und vitale Verhältnisse schließen. Ebenfalls zeigte sich, dass das angestrebte Attachmentniveau für die Implantate nach Plan erreicht wurde. Pseudotaschenbildungen können so bei der späteren prothetischen Versorgung vermieden werden. Das identische Niveau kommt auch den Überlebensraten der Implantate zugute. Nach Entfernung der Osteosyntheseschrauben wurden zwei Straumann Bone Level Tapered Implantate (4,8 Länge 12, regio 46 und 4,8 Länge 10, regio 47) leicht subkrestal inseriert (Abb. 15) und die Verschlussschrauben für die subgingivale Einheilung (Abb. 16, 17) eingebracht. Der Einsatz von Tapered Implantaten wurde in diesem Fall aufgrund des lingualen Unterschnitts bewusst gewählt und erwies sich von großem Vorteil zur Vermeidung lingualer Perforationen bei der Implantation (Abb. 18). Nach weiteren vier Monaten erfolgte die Freilegung der Implantate durch Stichinzision und Weichgewebeverdrängung (Abb. 19a, 19b). Bei der Nachuntersuchung zeigten sich sowohl klinisch als auch röntgenologisch (Abb. 20) stabile Knochen- und Weichgewebeverhältnisse, sodass der Patient nun von seinem Hauszahnarzt mit den entsprechenden Kronen versorgt werden kann (Abb. 21, 21a, 21b, 21c).

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